Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die im Rahmen der vorstehend genannten Zwecke erhobenen persönlichen Daten meiner Person unter Beachtung des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG), erhoben, verarbeitet, genutzt und übermittelt werden.

Ich bin zudem darauf hingewiesen worden, dass die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich mein Einverständnis verweigern bzw. jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.

Bei einem Wechsel des Versorgers in der Zukunft habe ich diesen Wechsel dem Leistungserbringer mitzuteilen.

Sofern seitens der Krankenkasse eine gesonderte Versorgungsbestätigung gewünscht wird, sendet die PAUL HARTMANN AG diese noch einmal zu.

Mit dem Absenden dieses Formulars bestätige ich, ab sofort meine Produkte zur Inkontinenzversorgung (Inkontinenzhilfsmittel) über das Unternehmen Hygiene Touch GmbH oder PAUL HARTMANN AG zu beziehen. Diese Bestätigung gilt bis auf Widerruf.