Versicherte/r
Pflegeperson (Angehörige/r bzw. gesetzlicher Betreuer)
Falls vorhanden: Pflegedienst / Sozialstation
Ihre Pflegehilfsmittel
Wählen Sie bitte die von Ihnen benötigten Pflegehilfsmittel aus (monatlicher Wechsel möglich):
Die Wahl meiner Pflegebox kann ich jeden Monat neu festlegen. Änderungen werde ich der Hygiene Touch GmbH rechtzeitig mitteilen. Hiermit bevollmächtige ich die Pflegeperson bzw. den Pflegedienst zur Entgegennahme der Pakete der Hygiene Touch GmbH sowie zur Übermittlung und ggf. zukünftigen Anpassung meiner hinterlegten personenbezogenen Daten.
Antrag auf Kostenübernahme
Ich beantrage die Kosten für:
zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (PG 54) bis max. zum monatlichen Höchstbetrag nach § 40 Abs. 2 SGB XI; bei Beihilfeberechtigung bis max. zur Hälfte dieses Höchstbetrages. Darüber hinausgehende Kosten trage ich selbst.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich darüber informiert wurde, dass die gewünschten Produkte ausnahmslos für die ambulante private Pflege (und
nicht durch Pflegedienste) verwendet werden dürfen und dauerhaft benötigt werden. Bitte verzeichnen Sie die Hygiene Touch GmbH (unicare company),
Langer Anger 7, 69115 Heidelberg, als Leistungserbringer der Lieferung der oben genannten Pflegehilfsmittel für den Zeitraum der Bewilligung der Kostenübernahme. Die Hygiene Touch GmbH darf meine Daten zum Zweck der Leistungserbringung speichern und nutzen sowie zur Durchführung des Antragsverfahrens und der Abrechnung an den Dienstleister Paul Hartmann AG übermitteln.
Empfangsvollmacht
Für ambulante Dienste
Da Sie sich für den Versand an die Pflegeperson/den Versicherten entschieden haben, können Sie diesen Schritt überspringen.
Die Hygiene Touch GmbH ist somit berechtigt, die von mir bestellten Produkte, mit schuldbefreiender Wirkung an alle Mitarbeiter und Stellvertreter der
oben genannten Organisation zu liefern. Ab der Übergabe trage ich somit das Risiko für den Untergang oder Verlust der Ware. In diesem Zusammenhang
stimme ich zu, dass die Hygiene Touch GmbH sowohl personenbezogene, als auch Gesundheitsdaten an den von mir bevollmächtigten Pflegedienst weitergeben kann, soweit dies für die Annahme der Pflegebox nötig ist. Sofern ich die oben genannte Empfangsvollmacht für einen Dritten, z.B. eine pflegebedürftige Person abgebe, versichere ich, dass mich die Dritte Person zur Abgabe der Einwilligungserklärung bevollmächtigt hat und kann der Hygiene Touch GmbH diese Vollmacht jederzeit vorlegen. Ist dies nicht der Fall erkenne ich hiermit an, dass ich unter Umständen schadenersatzpflichtig sein kann.
Wechselerklärung
zur Beantragung der Umversorgung mit Pflegehilfsmitteln
Hiermit möchte ich meinen neuen Pflegehilfsmittel-Anbieter anmelden:
Hygiene Touch GmbH
unicare company (eine Marke der Hygiene Touch GmbH)
Langer Anger 7
69115 Heidelberg
Telefon: 0176 - 57 697 323
Fax: 06221 - 7 181 528
Dort nehme ich ab dem
den Service der monatlichen „Pflegebox-Lieferung“ in Anspruch.
Die Versorgung meines vorherigen Anbieters habe ich gekündigt.
Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die im Rahmen der vorstehend genannten Zwecke erhobenen persönlichen Daten meiner Person unter Beachtung des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG), erhoben, verarbeitet, genutzt und übermittelt werden.
Ich bin zudem darauf hingewiesen worden, dass die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich mein Einverständnis verweigern bzw. jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.
Bei einem Wechsel des Versorgers in der Zukunft habe ich diesen Wechsel dem Leistungserbringer mitzuteilen.
Mit dem Absenden dieses Formulars bestätige ich, ab sofort meine Pflegehilfsmittel über das Unternehmen Hygiene Touch GmbH zu beziehen. Diese Bestätigung gilt bis auf Widerruf.
